Ejercicio terapéutico en pacientes con dolor: qué observar y cómo medir progreso

Una de las grandes dificultades a la hora de prescribir ejercicio a tus pacientes es saber cómo progresar. El ejercicio, como si de un medicamento se tratara, tendrá unos efectos u otros según la dosis que demos al paciente.

En este artículo, aprenderás:

• Qué tener en cuenta para que te ocupe muy poco tiempo en tus sesiones.
• Cuándo está bien que el paciente sienta dolor durante un ejercicio y cuando debes evitarlo.
• Cómo monitorizar la dosis de ejercicio que das a tus pacientes.

¿Debe tu paciente sentir dolor durante los ejercicios?

Como te estarás imaginando, dependerá del paciente que tengas delante.

Pacientes con dolor crónico

En pacientes con dolor crónico, existe evidencia de que permitir dolor durante los ejercicios puede dar una pequeña ventaja a corto plazo frente a programas que buscan 0/10 dolor durante la ejecución.

En un metaanálisis de ensayos aleatorizados, los protocolos que hacían sentir algo de dolor al paciente, mostraron mejoría ligeramente superior en dolor en el corto plazo, aunque en medio y largo plazo no se observa superioridad clara.

Por otro lado, la función/discapacidad no presentó diferencias entre los grupos que seguían un programa de ejercicios con y sin dolor.

Pacientes con dolor nociceptivo

En pacientes que no presentan dolor crónico, dependerá del tejido lesionado y el perfil del paciente. Veámoslo con 2 ejemplos:

• Paciente deportista con una tendinopatía. Probablemente “necesite” un nivel de fatiga y exigencia altas para sentir que el trabajo ha sido útil.
  Una estrategia de ejercicio con dolor leve-moderado nos llevará a generar un estímulo mayor.
  Ojo, esto no significa que dolor sea igual a mejor estímulo. Simplemente, la adaptación del tejido (especialmente en tendón) está muy ligada a la dosis de carga. Si cargas más, la sensación de sensibilidad probablemente será mayor.
• Paciente sedentario con una lumbalgia inespecífica aguda. Cuando el tejido está muy irritable y el dolor es agudo, el paciente tendrá baja tolerancia a estímulos mecánicos. No solo por el estímulo mecánico puro, sino porque el organismo puede interpretarlo como una señal de amenaza y aumentar la protección.
  En este caso, realizar ejercicios que no desencadenen dolor será la opción más lógica.
  De hecho, en este tipo de perfiles es muy fácil provocar agujetas que a menudo, el paciente percibe como una amenaza y más dolor. Esto pasa bastante en la práctica porque no están habituados a ese tipo de sensación dolorosa.

¿Qué datos debes tener en cuenta a la hora de progresar con los ejercicios?

A menudo, lo único que preguntamos para cerciorarnos de que todo va bien al realizar un ejercicio, es si duele o no. Y como mucho con qué intensidad. Sin embargo, el dolor es algo demasiado complejo como para preguntar únicamente por su intensidad.

Saber si duele o no es un buen punto de partida para modular los ejercicios que mandamos al paciente, pero no debe ser el único dato que te guíe. Obtener más información, será fundamental para proponer una progresión lógica y obtener mejoras en dolor y funcionalidad.

Por tanto, no habrá que preguntar únicamente cuánto duele. Habrá que saber:

• Cómo duele. Si es el mismo dolor que trajo al paciente a consulta, si es al inicio del ejercicio o al final, tras hacer varias series o desde el principio, la localización y el tipo de dolor…
• Cuánto dura, si una vez se desencadena persiste y no se va, si tras hacer el ejercicio hay un alivio…
• Tener en cuenta el timing. Si el dolor se produce durante la sesión, a las horas, al día siguiente…
• Qué pasa con la función con el paso de las semanas. Además del dolor, habrá que medir si las capacidades físicas de nuestro paciente van mejorando.

¿Cómo saber si tu paciente está mejorando?

A menudo, la única forma de medir si el paciente va mejor es preguntarle qué tal se siente. Sin embargo, esta medida puede estar sesgada y por tanto es poco rigurosa. Por ejemplo, el paciente se levanta bien hoy y aunque lleva una mala semana, nos dice que va mejor.

Por ello, es importante monitorizar algunas medidas funcionales, para evitar que nos guíe únicamente la percepción subjetiva del paciente.

Veamos qué medidas funcionales están avaladas por la evidencia científica y tienen sentido en la práctica clínica:

1 Medidas funcionales centradas en el paciente

La escala PSFS (Patient-Specific Functional Scale) te permite monitorizar actividades funcionales que son significativas para el paciente. Lo mejor es que no te lleva más de 1 minuto aplicarlo en clínica.

Solo tienes que pedir 3 actividades concretas que están generando dificultades en el día a día del paciente. Por ejemplo: subir las escaleras, agacharme a recoger algo del suelo y andar más de 30 minutos seguidos.

El paciente puntúa del 0 al 10 (0= imposible y 10= sin problema) cada actividad. De esta forma, puedes hacer la media y volver a medirlas cada 2-4 semanas.

Podrás usar esta escala para cualquier región y se centra en los problemas reales del paciente.

Los cambios de aproximadamente 2 puntos (en la media) suelen representar un cambio importante. En la literatura científica se han descrito estos umbrales orientativos: ~1.3 (cambio pequeño), ~2.3 (medio) y ~2.7 (grande).

2 Una escala regional

Frente a patologías muy concretas, podría ser interesante utilizar una escala específica. Un par de ejemplos de escalas funcionales que se usan a menudo, son:

• SPADI (Shoulder Pain and Disability Index). Es útil cuando el paciente se queja de dolor y limitación en tareas típicas (vestirse, coger cosas del armario, dormir, etc.).
  El uso que te aconsejamos es para hacer un seguimiento de cómo evoluciona el dolor del paciente y su discapacidad al seguir nuestro plan de tratamiento. No para etiquetar un problema de hombro, eso ya lo harás con la exploración física.
• VISA-P para la tendinopatía rotuliana. Es muy práctica en perfiles activos/deportistas porque se centra en lo que realmente les importa: tolerancia a carga (saltos, carrera, cambios de ritmo) y síntomas asociados.
  Te ayuda a objetivar si el paciente está recuperando capacidad de entrenamiento aunque siga habiendo cierta sensibilidad con la carga. Ideal para ir ajustando la progresión de los ejercicios.

Conocer todos los cuestionarios específicos para cada patología es imposible, pero hay una forma muy sencilla de llegar a ellos.

A través de la siguiente base de datos “Rehabilitation Measures Database (Shirley Ryan AbilityLab)”, puedes encontrarlos en menos de 1 minuto. Si buscas términos como “shoulder” o “ankle sprain” la base de datos te ofrecerá los cuestionarios disponibles.

3 Test sobre capacidades funcionales

Medir capacidades por medir no tiene mucho sentido, lo importante es buscar una medida que se parezca al problema del paciente.

Para que sea aplicable en clínica, debes centrarte en una sola medida.

Ejemplos típicos que puedes aplicar desde hoy mismo, son:

• Epicondilalgia: fuerza de agarre sin dolor con dinamómetro. Mides cuánta fuerza es capaz de ejercer el paciente en un dinamómetro antes de empezar a sentir dolor. Lo puedes ir midiendo de forma periódica para ver si con el tratamiento tolera más fuerza con menos molestia.
  
• Tendinopatía de Aquiles: elevaciones de talón a una pierna. Registra las repeticiones que el paciente es capaz de hacer hasta fatiga o hasta que el dolor cambie claramente respecto a su línea base.
  
• Dolor de la cara anterior de la rodilla: step-down desde un escalón fijo. Con el paciente de pie sobre un cajón en apoyo monopodal, deberá bajar lentamente el talón de la pierna libre hacia el suelo y volver a subir, manteniendo la rodilla alineada.

Habrá que registrar cuántas repeticiones puede hacer con buena técnica (o hasta qué profundidad llega) antes de que el dolor aumente de forma clara.

¿Cada cuánto debes hacer las diferentes mediciones?

Si el caso es irritable o muy fluctuante: revisa semanalmente, pero con métricas simples.

Si es más estable: cada 2–4 semanas suele ser suficiente para ver la tendencia real.

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Conclusiones

El objetivo de esta entrada es que de una forma fácil y que no te lleve mucho tiempo, utilices 1 o 2 medidas de monitorización para cada paciente. Si mides la función de manera consistente, tendrás una referencia objetiva para guiar el plan terapéutico.

Verás que es fácil de implementar y que los cambios se vuelven más palpables: dejarás de basar la prescripción de ejercicio en impresiones subjetivas de tu paciente y podrás apoyarte en datos rápidos, repetibles y clínicamente relevantes.

Bibliografía

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