Dosificación del ejercicio en fisioterapia: claves para ajustar carga sin provocar reagudizaciones

A menudo, uno de los miedos que los fisioterapeutas sienten cuando mandan ejercicio a sus pacientes, es reagudizar su dolor.

No obstante, esta complicación es poco probable siempre y cuando sepas cómo medir y pautar correctamente la dosis que tu paciente necesita.

En este artículo aprenderás las claves para ajustar la carga y evitar que haya reagudizaciones.

¿Cómo prescribir la dosis de ejercicio en clínica y a domicilio?

Cuando un médico prescribe ibuprofeno, no dice a su paciente “toma ibuprofeno”. El médico deja claro:

• Cuánto.
• Cada cuánto.
• Cuántos días.
• Cuándo parar o ajustar.

Pues con el ejercicio debemos aspirar a hacerlo exactamente igual.

Si mandas ejercicio en clínica, no basta con quedarse con el típico “3 series de 10 repeticiones” para un ejercicio y ya. O al menos no sin un razonamiento previo.

Si mandas ejercicios para casa, no vale con decir “haz este ejercicio”. Habrá que preguntar al paciente por su rutina, cuánto tiempo cree que tiene y en qué momentos de su día puede dedicar unos minutos al ejercicio o ejercicios que queremos prescribir.

De esta forma, encontraremos un punto medio entre lo que el paciente puede hacer y lo que nosotros creemos que debe hacer, dando una dosis exacta.

El razonamiento a seguir para evitar reagudizaciones

El marco de razonamiento que debes tener siempre presente es el de demanda vs capacidad.

Un paciente no sufre una reagudización  “por hacer ejercicio”. El dolor se reagudiza cuando la demanda total (tanto del ejercicio que le prescribes como con las demandas de su día a día) supera la capacidad de su organismo para tolerarla.

Una vez tenemos claro que el problema no es el ejercicio, sino la dosis dada al paciente, describamos demanda y capacidad.

Demanda

Aquí está una de las claves en las que se suelen fallar a la hora de prescribir ejercicio. El paciente estará 1 hora en tu clínica de las 168 horas que tiene una semana.

Medir solo la dosis de los ejercicios que tú prescribes durante la hora de la sesión sin tener en cuenta qué hace el paciente en las 167 horas restantes no tiene sentido.

Y en un sistema complejo como es el organismo, no bastará con medir la carga mecánica (sesión de fisioterapia, ejercicio en casa, tareas del trabajo, deporte…). También habrá que medir otras variables que influirán en la capacidad del organismo como el estrés, sueño, alimentación, creencias del paciente…

Todo esto explica por qué dos pacientes pueden hacer el mismo ejercicio y tener respuestas opuestas. Uno mejora y el otro sufre una reagudización del dolor. Todo se reduce al equilibrio entre demandas y capacidad.

Capacidad

La capacidad se basa en los mecanismos que tiene el organismo para tolerar la carga sin que el sistema colapse, es decir, volver a la homeostasis. 

Cuando la carga sobrepasa ligeramente la capacidad del organismo, el organismo se adaptará y saldrá reforzado de la situación. A esto se le llama mecanismo de sobrecompensación.

En un paciente con dolor, esa capacidad puede estar limitada por muchas cosas: desacondicionamiento físico, tejido lesionado, tejido degenerado, factores ligados al SNC, conductas psicológicas desadaptativas como miedo al movimiento, falta de sueño, estrés…

La metáfora del ascensor, refleja muy bien todo esto y es ideal para explicarselo a los pacientes.

El ascensor representa el organismo y tolera 15 kg. Existen una serie de factores modificables (higiene de sueño, sedentarismo…) y factores no modificables (edad, genética…) que disminuyen la capacidad de ese ascensor.

Nuestra intervención deberá ir destinada a eliminar los factores que están lastrando al sistema e igualmente, a través de la educación y el ejercicio terapéutico, aumentar la capacidad del organismo.

De esta forma, tendremos un marco mental sencillo con el que elegir la dosis óptima para cada paciente.

Cómo elegir la dosis inicial sin ir a ciegas

Para elegir una dosis inicial que tenga sentido y no tenga riesgo de producir reagudizaciones, lo ideal es tratar la primera semana como una prueba de tolerancia.

Deberás buscar cuál es el estímulo mínimo necesario para comenzar a mejorar la capacidad de nuestro paciente sin generar efectos adversos. Una buena forma de proceder puede ser elegir un ejercicio principal que responda a las necesidades y problemas de nuestro paciente y vincularlo a una medida ancla de progresión.

Para no quedarte corto ni pasarte, lo más útil es incluir desde el principio un componente de autorregulación (como la percepción subjetiva del esfuerzo RPE o las repeticiones en reserva RIR).

En lugar de fijar una carga rígida (usa 8 kg siempre para este ejercicio hasta que decidas aumentar la intensidad del mismo), defines una zona de esfuerzo y permites que el paciente ajuste ese día según cómo llega (más cansado, con estrés, con peor sueño…)

La idea es simple: mismo objetivo, dosis flexible según el estado del paciente.

El último paso para no ir a ciegas es decidir de antemano qué harás con la información que te devuelve el paciente. Tener un plan de actuación si el paciente dice que sufrió dolor o si dice que tras la sesión salió como si nada.

Ten en cuenta además que en personas poco entrenadas, incluso dosis pequeñas de trabajo de fuerza pueden generar mejoras. Cuando trabajamos con pacientes no es necesario empezar con una dosis enorme para obtener mejoras en sus capacidades físicas y el dolor.

Cómo progresar en el ejercicio para evitar reagudizaciones

Seremos breves, ya que el último artículo trató en profundidad cómo observar y medir el progreso de tus pacientes. Las bases a tener en cuenta, son:

1. Estimar la demanda total. No centrarse solo en la carga de la sesión, sino también en la vida cotidiana del paciente.
2. Escoger una dosis que esté ligeramente por encima de lo que hoy tolera, pero no tan por encima como para disparar irritabilidad
3. Progresar de forma gradual evitando picos

Ese “ligeramente por encima” es el estímulo. Si es demasiado bajo, no hay adaptación. Si es demasiado alto, hay riesgo de reagudizar el dolor.

La literatura sobre gestión de carga en deporte y rehabilitación insiste en este punto: la progresión debe ser sistemática y con control de incrementos. El problema serán los saltos bruscos de carga (exceso de carga) o mantener la misma carga durante mucho tiempo (déficit de carga)

Variables clave que forman la dosis

Piensa que cada propuesta de ejercicio tiene 5 variables que puedes cambiar para aumentar o disminuir la dosis:

1. Volumen. Define cuánta exposición total recibe el paciente (cuánto trabajo acumula). Es la variable que más influye en la fatiga.
2. Intensidad. Define qué tan exigente es cada repetición (esfuerzo por unidad de trabajo).
   No solo cuentan los kilos: la biomecánica del ejercicio y los diferentes brazos de palanca, el rango de movimiento, la estabilidad, el número de articulaciones implicadas… influyen en esta variable.
   En clínica, medirlo con RPE/RIR suele ser lo más sencillo y práctico.
3. Frecuencia. Define cada cuánto repites el estímulo y, por tanto, determina el margen para recuperar y adaptarse. Dos programas iguales pueden dar resultados opuestos solo por la frecuencia.
4. Densidad. Define cómo se reparte el trabajo en el tiempo (descansos-pausas). Cambia mucho la carga interna (sensación de esfuerzo global) aunque el volumen y la intensidad sean iguales sobre el papel.
5. Velocidad/tempo. Define cómo se aplica la fuerza (control, pausas, intención rápida). Afecta a la demanda neuromuscular y al estrés del sistema. Es una de las variables que más cambia el ejercicio aunque a priori no lo parezca.

Si una vez estableces la dosis inicial, planteas hacer cambios porque el paciente no reacciona como esperas, ten cuidado con lo siguiente: evita cambiar varias variables a la vez. Si cambias muchas cosas, luego no sabrás qué ha provocado el empeoramiento (o la mejora).

¿Te está siendo útil? esto es un 0,1% de lo que puedes aprender con nuestro máster

Conclusiones

La dosificación no es un detalle. Es lo que separa “mandar ejercicios” de prescribir ejercicio con criterio. La mayoría de reagudizaciones no ocurren porque el ejercicio sea peligroso, sino porque la dosis no estaba ajustada a la capacidad real del paciente en ese momento.

Si te quedas con una idea, que sea esta: el problema no suele ser el estímulo, sino los picos y la falta de control de variables. Por eso el marco demanda–capacidad es tan útil: te obliga a mirar la semana completa del paciente, no solo la hora de consulta.

Y lo más importante: el ejercicio no es el enemigo de tu paciente. Es la herramienta que, bien pautada, aumenta la capacidad y reduce la fragilidad del sistema. Cuanto antes lo integres con precisión, antes dejarás de depender de terapias pasivas para “apagar” síntomas y empezarás a construir cambios reales.